Sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny

XXIV. sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny
19. - 20.5.2017
Kongresový sál Městského domu kultury Elektra, Luhačovice

Bc. Martina Krajíčková, tel.: 577 682 330, e-mail: krajickova@lazneluhacovice.cz

Přihláška k pasivní účasti

Přihlášku již nelze odeslat.

Formulář:

OSOBNÍ ÚDAJE:
Jméno a příjmení, titul:
Pracoviště:
Kontaktní adresa:
Telefon:
Kontaktní e-mail:
KONFERENČNÍ POPLATEK:
600 Kč členové SRFM 1000 Kč ostatní Konferenční poplatek bude vybírán dle instrukcí uvedených na webových stránkách SRFM.
UBYTOVÁNÍ:
Termín ubytování:	18.5.2017 19.5.2017
Hotel/penzion/vila:
Pokoj:	jednolůžkový pokoj s příslušenstvím dvoulůžkový pokoj s příslušenstvím
Žádám společné ubytování s (příjmení, jméno, bez titulů):
STRAVOVÁNÍ:
19.5.2017:	oběd společenský večer
20.5.2017:	oběd
Ceny: oběd 150 Kč, společenský večer 300 Kč. Cena snídaně je zahrnuta v ceně ubytování.
Úhrada služeb:
Způsob úhrady:	všechny objednané služby budu platit osobně objednané služby mi uhradí všechny / částečně firma (v tomto případě prosím uveďte údaje potřebné pro správnou fakturaci)
Úhradu objednaných a potvrzených služeb provedete nejpozději 14 dní předem na náš účet nebo kartou online.
Fakturační údaje:
Firma:
Sídlo:
IČ:
DIČ:
Faktura:	na všechny objednané služby pouze na část objednaných služeb (uveďte služby)
JINÁ SDĚLENÍ:

Úvodní strana \| Mapa webu \| Kontakt
Lázně Luhačovice, a.s., Lázeňské náměstí 436, 763 26 Luhačovice, ČR, telefon: +420 577 682 111, e-mail: info@lazneluhacovice.cz, www.lazneluhacovice.cz